МУЖСКОЕ БЕСПЛОДИЕ

Олег ЛОРАН, профессор. Михаил СОКОЛЬЩИК, профессор.
Российская медицинская академия последипломного образования. Медицинская газета. № 88 — 26 ноября 2003 г.

По определению ВОЗ, бесплодным называется брак, в котором беременность не наступает в течение 12 месяцев половой жизни без использования средств контрацепции. Бесплодие в популяции встречается в 10% случаев. В норме у здоровой пары беременность наступает в течение первых 3 месяцев незащищенной регулярной половой жизни. Согласно статистическим данным, на долю мужского фактора в структуре бесплодного брака приходится от 30% до 60%.

Диагностика

По нашему мнению, диагностический алгоритм обследования мужчины должен состоять из двух этапов. На первом оцениваются данные анамнеза, в том числе анамнез фертильности и перенесенных урогенитальных заболеваний. Кроме того, проводятся физикальные методы исследования, анализ спермограммы, определение иммунологического фактора бесплодия.

Данные обследования должны проводиться всем пациентам, обратившимся к специалисту по поводу бесплодного брака.

Оптимальные сроки воздержания для получения достоверных результатов при исследовании эякулята составляют 48-72 часа. Анализ спермограммы при наличии патоспермии должен быть продублирован через 2 недели. В этот период прием алкоголя, а также применение сильнодействующих лекарств, если они не были назначены врачом, недопустимы. Необходимо помнить, что даже субфебрильная лихорадка, отмечавшаяся в предшествующие исследованию 3 месяца, может вызвать в эякуляте серьезные изменения, вплоть до азооспермии.

Диагностика иммунологического фактора бесплодия основана на проведении тестов на наличие антиспермальных антител (АСАТ) в эякуляте и сыворотки крови пациента и его половой партнерши. Стандартными методами являются MAR-тест, характеризующий процент сперматозоидов, покрытых антиспермальными антителами (положительный тест — более 50% подвижных сперматозоидов, покрытых антителами), и ИФА — титр антиспермальных антител в сыворотки крови пациента и его половой партнерши (нормы устанавливает лаборатория). Положительные результаты тестов свидетельствуют о наличии иммунного фактора бесплодия. При отсутствии другой патологии ставится диагноз «изолированное иммунное бесплодие», на долю которого приходится около 10% бесплодных браков.

На данном этапе возможно диагностировать клинически выраженное варикоцеле, определить обструктивную азооспермию, а также выявить группу пациентов со снижением фертильности без уточнения этиологии или с иммунологическим фактором инфертильности.

Сведения, полученные при проведении первого этапа, позволяют сузить диагностический алгоритм второго этапа.

На втором этапе пациенту с неясной этиологией бесплодия проводится полный спектр диагностических мероприятий: определение гормонального статуса, ультразвуковое исследование органов мошонки, определение возбудителей урогенитальных инфекций, при необходимости — генетические исследования, исследования центрифугированного эякулята и посторгазменной мочи.

Гормональные исследования следует проводить при выраженной патоспермии и азооспермии. В этих случаях определяют уровень тестостерона, ФСГ, ЛГ, а также секс-гормон связывающего глобулина, который дает представление не только о количестве тестостерона, но и о его биологически активной фракции. Определение пролактина целесообразно проводить при подозрении на опухоль гипофиза.

При ультразвуковом исследовании определяют структурные изменения и патологические образования в яичках, придатках, предстательной железе. Показанием для проведения УЗИ является малообъемная азооспермия. Данный метод позволяет обнаружить изменения в семенных пузырьках при обструкции дистальных отделов семявыносящих путей или их отсутствие при врожденной агенезии семявыносящего протока. Цветное допплеровское исследование дает возможность выявить наличие венозного рефлюкса в системе яичковых вен и так называемое субклиническое варикоцеле.

Посев эякулята производится при пиоспермии (концентрация лейкоцитов более 1 млн/мл) и в случае идиопатического характера снижения фертильности и ухудшения показателей спермограммы, а также при подготовке пациента к проведению вспомогательных репродуктивных технологий.

Вирус простого герпеса человека, хламидии могут поражать сперматозоиды, приводя к их иммобилизации, образованию АСАТ к ним, невынашиванию беременности и врожденным аномалиям плода.

Показания к такой диагностике следующие: идиопатический характер снижения фертильности и патоспермии, невынашивание беременности, а также проведение подготовки пациента к вспомогательным репродуктивным технологиям. Необходимо отметить, что диагностику инфекций, передаваемых половым путем, следует проводить методом ИФА в сочетании с ПЦР.

Генетические исследования необходимо проводить при азооспермии и выраженной патоспермии. Кариотипирование выявляет аномалии набора хромосом (кариотип пациента). В последнее время приобретает все большее значение исследование участка AZF Y-хромосомы на наличие в нем микроделеций. Около 10% всех случаев выраженной патоспермии и необструктивной азооспермии обусловлено выпадением одного или нескольких локусов в Y-хромосоме на участке AZF. Генетические исследования не только диагностически ценны, они могут дать информацию о передаче данного заболевания потомству мужского пола, о чем необходимо информировать пациентов.

При необструктивной азооспермии возможно обнаружение единичных сперматозоидов или клеток сперматогенеза при исследовании центрифугата эякулята. Поэтому такое исследование показано при проведении дифференциальной диагностики причин азооспермии и в цикле репродуктивных технологий (поиск единичных сперматозоидов для оплодотворения).

Исследование посторгазменной мочи проводится при ретроградной эякуляции.

Вопрос о целесообразности диагностической биопсии при азооспермии до настоящего момента остается дискутабельным. По нашему мнению, биопсия яичка недопустима с диагностической целью и может применяться только как метод получения генетического материала с целью включения его в цикл ЭКО-ICSI (экстракорпоральное оплодотворение — оплодотворение единичным сперматозоидом методом микроинъекции в цитоплазму зрелой яйцеклетки). Следует также учитывать, что повторное хирургическое вмешательство возможно только через 6-18 месяцев, что связано с необходимостью восстановления исходного уровня сперматогенеза и проведением консервативных мероприятий, направленных на улучшение этого процесса.

Варикоцеле и бесплодие

Варикоцеле — расширение вен гроздьевидного сплетения вследствие рефлюкса крови по системе яичковой вены. Варикоцеле наблюдается в 15% общей популяции мужчин. Сочетание варикоцеле и первичного бесплодия фиксируется в 35% случаев, вторичного бесплодия и варикоцеле — в 80%. В ряде случаев для определения венозного рефлюкса требуется проведение дополнительного ультрасонографического исследования. Необходимо помнить, что между степенью выраженности варикоцеле и качеством эякулята прямая корреляция отсутствует.

При сочетании варикоцеле и любых других клинических и лабораторных изменений, за исключением обструктивной симптоматики и эякуляторной дисфункции, на первом этапе целесообразно провести лечение варикоцеле.

Для лечения варикоцеле предложено несколько оперативных методов. Необходимо различать обструктивные и необструктивные методики хирургического лечения варикоцеле. К первым относятся операция Иванисевича, Мармара, Паломо, лапароскопическая варикоцелэктомия, трансфеморальная эмболизация яичковой вены, а также микрохирургическое лигирование вен семенного канатика из мини-доступа. К необструктивной методике относится формирование микрохирургических венозных анастомозов — тестикулонижнеэпигастрального и тестикулосафенного. Метод тестикулярно-эпигастрального анастомозирования позволяет дренировать кровь из гроздьевидного сплетения в систему подвздошной вены при I типе, а также при II и III, если причина рефлюкса не связана с клапанной недостаточностью вен из системы сброса в левую подвздошную вену.

В настоящее время показания к хирургическому лечению варикоцеле пересматриваются. Поскольку между степенью выраженности варикоцеле и степенью снижения фертильности прямой зависимости нет, мы считаем показаниями к оперативному лечению варикоцеле стойкое снижение фертильности эякулята, болевую симптоматику и выраженный эстетический дефект в области мошонки.

В литературе появляется все больше сообщений о том, что у пациентов с варикоцеле и нормальными показателями спермограммы после хирургического вмешательства наблюдаются появление антиспермальных антител и ухудшение параметров эякулята, что, по всей видимости, может быть связано с ухудшением трофики яичка после проведения обструктивной операции. Поэтому вмешательство с использованием микрососудистого метода в целях формирования венозного анастомоза и нормализации оттока крови из системы яичковой вены представляется более предпочтительным по сравнению с традиционными обструктивными методиками.

Азооспермия

Необходимо различать обструктивную азооспермию и необструктивную азооспермию, или выраженную патоспермию.

Для обструктивной азооспермии характерны нормальные размеры яичек, нормальный уровень гормонов, отсутствие клеток сперматогенеза в центрифугированном эякуляте, воспалительные заболевания половых органов, операции на органах мошонки и малого таза, а также пальпаторное определение патологии придатков и семявыносящих протоков.

При необструктивной азооспермии наблюдаются признаки гипогонадизма, единичные сперматозоиды или клетки сперматогенеза в эякуляте, гормональные сдвиги, генные и хромосомные изменения, в анамнезе — токсические влияния, орхит.

Оптимальным способом лечения обструктивной азооспермии является выполнение микрохирургического восстановления семявыносящих путей с одномоментным получением сперматозоидов из зоны, располагающейся проксимальнее обструкции.

Полученный материал может быть одновременно использован в цикле ЭКО-ICSI. При этом часть сперматозоидов подвергается криоконсервации и используется в случае безуспешной операции.

Более сложный вопрос — лечение по программе ЭКО-ICSI пациентов с необструктивными формами азооспермии. Оптимальным способом получения сперматозоидов при необструктивной азооспермии в цикле ЭКО-ICSI является билатеральная мультифокальная биопсия яичек с применением микрохирургической техники.

Известно, что при необструктивной азооспермии может быть сохранен фокальный сперматогенез. Вне зависимости от полученных результатов гормонального и генетического исследования даже при гипергонадотропном гипогонадизме при билатеральной мультифокальной микрохирургической биопсии возможно получение сперматозоидов (до 65%).

При необструктивной азооспермии на фоне гипогонадотропного гипогонадизма на первом этапе следует провести стимулирующую терапию гонадотропинами.

При выраженной патоспермии на фоне генетических аномалий, гипогонадизма (кроме гипогонадотропного), обструктивной симптоматики, варикоцеле, отсутствии АСАТ возможно проведение эмпирической терапии, если эффекта нет (либо сразу) пациент включается в программу вспомогательных репродуктивных технологий.

При необструктивной азооспермии, азооспермии неясного генеза, патоспермии любой степени выраженности (за исключением доказанной односторонней обструкции) на первом этапе необходимо исключить варикоцеле, в том числе субклиническое. Проведение стимулирующей терапии целесообразно после лечения варикоцеле.

При сочетании необструктивной (неясного генеза) патоспермии (азооспермии) и антиспермальных антител проведение стимулирующей терапии противопоказано.

При идиопатическом бесплодии возможно проведение эмпирической терапии гонадотропинами или антиэстрогенами, а также назначение витаминотерапии и растительных стимуляторов сперматогенеза со сбалансированным содержанием микроэлементов. Однако эффективность эмпирической терапии не превышает 5%.

Иммунное бесплодие

Антиспермальные антитела способны блокировать сперматогенез, нарушать подвижность сперматозоидов в эякуляте, препятствовать проникновению в цервикальную слизь, нарушать капацитацию, акросомальную реакцию, связывание с zona pellucida, они затрудняют фертилизацию, нарушают дробление и даже способствуют прерыванию беременности на ранних сроках.

Лечение иммунного бесплодия представляет собой сложную проблему.

Первым этапом терапии иммунного мужского бесплодия является устранение всех возможных этиологических факторов развития аутоиммунного процесса в половой системе — урогенитальных инфекций, варикоцеле, обтурации семявыносящего тракта и т.д. Однако нормализация кровообращения, отсутствие ИППП, восстановление проходимости (когда это удается сделать), устранение производственных вредностей не обеспечивает исчезновение АСАТ, если их продукция началась. Поэтому на втором этапе обычно требуется применение одного дополнительного лечебного мероприятия или их комплекса (фармакотерапия, системная энзимотерапия, гормональная терапия), специальных отмывок с последующим внутриматочным или внутритрубным введением или проведения ЭКО, включая ICSI.

Необходимо помнить, что любая стимулирующая терапия при наличии АСАТ противопоказана.

При наличии АСАТ у пациента и/или его половой партнерши и отсутствии другой патологии ставится диагноз «изолированное иммунное бесплодие». При изолированном иммунном бесплодии консервативная эмпирическая терапия малоэффективна. Единственной реальной альтернативой являются вспомогательные репродуктивные технологии.

Вспомогательные репродуктивные технологии

Под вспомогательными репродуктивными технологиями подразумеваются следующие:

• внутриматочная инсеминация спермой мужа;

• экстракорпоральное оплодотворение;

• экстракорпоральное оплодотворение с микроманипуляцией (ICSI);

• использование спермы донора.

Введение сперматозоидов непосредственно в полость матки предусматривает искусственное прохождение шейки матки сперматозоидами, которые могут погибнуть при цервикальном факторе бесплодия.

Показаниями к внутриматочной инсеминации также являются эякуляторная дисфункция, иммунологическое бесплодие, олигоастенозооспермия.

Иммунологический фактор бесплодия преодолевается при помощи предварительной обработки сперматозоидов. В случае неизвестной этиологии бесплодия также возможно искусственное оплодотворение методом внутриматочной инсеминации при удовлетворительных показателях качества эякулята (количество подвижных сперматозоидов более 5 млн).

Методика экстракорпорального оплодотворения предусматривает стимуляцию суперовуляции, что может вызвать ряд осложнений как непосредственно при стимуляции, так и вследствие многоплодной беременности. Успех процедуры стимуляции в большой степени зависит от состояния эндокринной системы женщины. Известно, что частота наступления беременности выше в тех случаях, когда при пункции фолликулов удается аспирировать более пяти яйцеклеток. Далее ооциты аспирируются путем трансвагинальной пункции яичников. После этого происходит оплодотворение in vitro — экспозиция яйцеклеток в одной среде с обработанными сперматозоидами. Затем следуют перенос эмбрионов в полость матки и редукция части эмбрионов.

Возможности коррекции азооспермии оставались минимальными до внедрения методики ICSI, требующей для оплодотворения лишь единичные сперматозоиды эпидидимального или тестикулярного происхождения.

Показаниями к ЭКО-ICSI являются концентрация сперматозоидов ниже 10 млн (2 млн для ICSI), подвижность сперматозоидов меньше 10% (5% для ICSI), более 70% патологических форм сперматозоидов (более 96% для ICSI), возможность получения сперматозоидов только хирургическим путем, безуспешность других методов лечения.

Эффективность методов искусственного оплодотворения составляет не более 30% за одну попытку.

Применение вспомогательных репродуктивных технологий значительно расширяет возможности коррекции наиболее тяжелых форм мужского бесплодия, включая азооспермию. Грамотное и эффективное лечение бесплодного брака возможно только при четком взаимодействии урологов, гинекологов и специалистов по ЭКО. Обязательным является полное информирование пациента обо всех возможных методах восстановления фертильности с указанием вероятности успеха и риска развития осложнений.